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Políticas Sanitarias: ¿Cómo interpretar el brote de Dengue?

(Por Federico Tobar (*).- Este año el Dengue volvió más fuerte que nunca. En toda la región y particularmente en Argentina. Hasta la semana epidemiológica número 20, se habían identificado en el país más de 70 mil casos probables, situándose en el tercer lugar en la región (detrás de Brasil con más 1,1 millones de casos y de Paraguay con 120 mil). La OMS tuvo que declarar Emergencia Sanitaria Internacional y los Ministros de Salud de la región decidieron reunirse en Montevideo porque el mosquito no respeta fronteras. Incluso en Uruguay y Chile, que hasta ahora habían eludido la enfermedad se comenzaron a registrar casos.

La explicación oficial (osando una lectura más de barricada podríamos decir el “discurso hegemónico”) atribuye esta crónica de un brote anunciado al cambio climático. Las principales causas serían el calentamiento global junto a la adaptación del mosquito Aedes que ahora soporta temperaturas inferiores y sobrevive a los insecticidas conocidos, se ha convertido en doméstico y hogareño y, fundamentalmente, se ha “vampirizado” porque su alimento favorito es la sangre humana. Además se ha convertido en un triple agente, ya que no solo es vector del viejo y padecido Dengue (que lleva un record de años seguidos apareciendo mayor que el de la selección de futbol argentina sin ganar una copa). Ahora el Aedes volvió “reloaded” y con nuevas changas al convertirse en vector de Chincungunya y de Zika.

Hasta el momento, ese irreverente mosquito parece estar ganándole a las estructuras nacionales y regionales. Al mismo tiempo en que aumentan los casos, las muertes y el rating del dengue en los medios masivos de comunicación (al menos hasta que comenzó la nueva edición de “Bailando por un sueño”), la comunidad sanitaria internacional comienza a asumir que será muy difícil ganarle la batalla al vector.

Es interesante señalar que se produce allí un quiebre paradigmático. El enfoque de determinantes de la salud comienza a ganar peso. Aquel “patito feo” de la política sanitaria podría desplegar sus alas de cisne. Recordemos que el abordaje de Determinantes fue desarrollado en 1974 en el informe de Marc Lalonde “Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses” y le llevó a la OMS treinta años el entenderlo e incorporarlo. Recién en la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en 2004 esta organización decidió incorporar una Comisión de Determinantes Sociales de la Salud.

No debería sorprendernos que los mosquitos consigan adaptarse y cambiar sus FUMIGACIÓN 2conductas mucho más rápido de lo que los humanos conseguimos modificar las nuestras y reducir riesgos sanitarios. Es que hemos entendido a la salud pública como un mercado y a los cuidados de salud como un consumo. Hemos hipertrofiado nuestro sistema de salud mientras dejamos atrofiar nuestras respuestas sanitarias. Primero dejamos que se impusiera una definición: que no alcanzaba con la respuesta estatal a nuestros problemas de salud. Entonces, apostamos a seguros sociales que, por definición, imponen aportes y contribuciones obligatorias, mientras distribuyen beneficios siguiendo padrones solidarios. Claro que esa solidaridad se practica solo entre quienes están asegurados y la mitad de la población no lo está.

Luego, como la respuesta de los seguros sociales tampoco nos resultó suficiente, hemos alentado el surgimiento de un mercado de seguros privados. Donde, también por definición, la contratación y el aporte son voluntarios y los beneficios son concentrados. La realidad es que cuando los sectores de ingresos medios y altos no necesitaron más de la respuesta estatal en salud, la financiación y el mantenimiento de los servicios públicos perdieron prioridad. La triste consecuencia es que los servicios para atender a los pobres siempre tienen a convertirse en pobres servicios.

Después, atomizamos la respuesta de esos servicios en vías de empobrecimiento. La descentralización hizo que no tengamos más un subsistema público sino muchos. Tantos como provincias y municipios. Y nadie hizo un intento de coordinarlos. Vale la pena reiterar esta, que es la tesis central de este artículo: desde que los servicios públicos de salud fueron descentralizados nunca hubo un intento por coordinar sus respuestas.

AEDES 2Pero el Aedes se las ingenió para no entrar en el PMO. El plan privado más caro no nos protege de un problema colectivo. Al mismo tiempo el ministerio de salud nacional dejaba atrofiar funciones esenciales en salud vinculadas con la promoción, prevención y vigilancia. Durante los últimos treinta años el ministerio de salud hizo lo que quiso hacer, o tal vez lo que pudo hacer. Pero no hizo lo que debía hacer. Como consecuencia, cada año en lugar de estar mejor preparados para enfrentar amenazas epidémicas tenemos menor capacidad de respuesta.

Una de las competencias clave que una estructura sanitaria debe desarrollar vinculadas a esas funciones esenciales es la denominada “comunicación de riesgo” buscando informar a la población y a los servicios de salud para que contribuyan a la solución más que al problema de salud. Este es uno de los aspectos en los que el sanitarismo ha quedado menos actualizado. No sólo en Argentina sino a nivel mundial. Los mensajes que predominaron frente a los riesgos de propagación del Dengue generaron el efecto (¿buscado o colateral?) de culpabilizar a la población por el brote. “Si el mosquito sigue azotándonos es porque usted no hace nada”.

La principal lección aprendida que este brote nos debe dejar es la imperativa necesidad de entender que salud no es solo el sistema y que es urgente asumir al enfoque de determinantes sociales de la salud como piedra angular de las políticas de salud. No se puede limitar a campañas estacionales ni a respuestas de emergencia. Así como el mosquito se adaptó a las nuevas condiciones climáticas nuestras políticas deben reaccionar y adaptarse.

Las conquistas sanitarias más importantes no tienen al sistema ni a sus servicios como protagonistas. Porque para producir salud hace falta mirar también por fuera de los servicios. Más salud no es más hospitales. Como afirmaba Ramón Carrillo, la salud va a estar bien el día en que necesitemos menos hospitales. Frente al discurso mediático actual esto puede parecer absurdo. La salud es representada como el resultado de un combate de comandos de elite, donde héroes como el Dr House y su equipo, o el grupo de emergentólogos de ER, vencen al enemigo utilizando las tecnologías más sofisticadas.

Mareados por esa imagen de la salud centrada en los hospitales, tardamos demasiado en percibir el amenazador vuelo del Aedes Aegypti a nuestro alrededor. Un mosquito urbano que es vector de dos enfermedades contagiosas mortales como el Dengue, la Fiebre Amarilla y ahora ”recargado” también del virus de Zika. Junto a su primo Anopheles, responsable por la Malaria, constituyen aún hoy las mayores amenazas a la salud pública. En el mundo hay, cada año, unos 500 mil casos de Malaria y 200 mil de fiebre amarilla.

Es que los mosquitos no responden a la hipertrofia de nuestro sistema de salud. Los mosquitos no tienen obra social ni prepaga. No son municipales, provinciales ni nacionales. No preguntan a sus víctimas si son asalariados en blanco o son trabajadores informales. Incluso, se confunden los medios masivos de comunicación cuando describen al Dengue como una enfermedad de la pobreza. El mosquito es un iconoclasta y pica a todos por igual. Si mueren más los pobres que los ricos es por falta de acceso al tratamiento oportuno y adecuado.

A este supervillano no se lo combate con cuerpos de elite equipados con supertomógrafos helicoidales multicorte. Lo más efectivo es aplicar una antigua estrategia higienista, que llegue casa por casa, con información, eliminando cacharros y focos donde pueda haber larvas, y rociando con veneno allí donde haga falta.

Aunque hoy nos resulte paradójico, tenemos en el país al mejor ejemplo en la lucha contra el mosquito. En 1945 el doctor Carlos Alvarado creaba el LAMI, servicio de lucha antimosquito integral. En dos años de trabajo consiguió reducir una incidencia de 300 mil casos de paludismo a solo 137 casos en una zona hiperendémica de un millón de kilómetros cuadrados.

Alvarado descubrió que se podía combatir al mosquito durante diez meses al año, centrándose en la eliminación del alga spirogirae cuya presencia estaba altamente correlacionada con las larvas del Anopheles. Vencido el Anopheles pudo concentrar sus esfuerzos sobre Aedes. La técnica de intervención era muy simple: inspectores domiciliarios preparaban una suspensión de DDT en petroleo y con ella trataban charcos, lagunas, fuentes y desagues. Un control sistemático y riguroso le permitió eliminar el mosquito.

El “hombre de la gotita”, así se lo conocía de forma popular. Diseñó estrategias militares para vencer al enemigo. Trazó mapas precisos y entrenó sus tropas: un agente sanitario cada 4.000 habitantes. Controló las enfermedades y se convirtió en “héroe sanitario panamericano”. Es poco lo que se ha innovado sobre el método de Alvarado. Pero lo hemos abandonado.

El mosquito festejó cuando en un pasado, que hoy nos parece casi prehistórico, se anunció la creación de un fondo de redistribución social para salud de $600 millones integrado por recursos que se prevía recaudar con la derogada Resolución 125, aumentando las retenciones a las exportaciones agrícolas. Se habló de construir nuevos hospitales e incluso algunos Centros de Atención Primaria. De nuevo el Doctor House le ganaba al Doctor Alvarado.

Mientras esto sucedía Brasil escalaba la producción de vacunas anti fiebre amarilla en su fábrica Carioca de Biomanguinhos y desarrollaba una vacuna contra el Dengue en el instituto Butantan de San Pablo.

No es justo echarle la culpa de nuestro retroceso sanitario solo a las autoridades. Aún suponiendo que las autoridades sanitarias tuvieran clara la prioridad. El mejorar la prevención y el control no hubiera tenido buena acogida por la prensa ni impacto positivo en la opinión pública. Con muy pocos recursos se hubiera podido implantar un LAMI, se hubiera fortalecido la logística para que las muestras de sangre lleguen rápido al Instituto Maiztegui o al Malbrán y los resultados de diagnóstico estén disponibles en pocas horas.

Aunque la salud colectiva no ha sido un tema que preocupara a los sectores medios y altos de argentina durante los últimos treinta años. Puntualmente, cada dos años llega la insurrección del mosquito para recordarnos que la salud no es solo el sistema.

(*) Consultor internacional en Políticas de Salud y medicamentos. Desempeña estas funciones en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Guatemala, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, y Uruguay. Es investigador principal del CIPPEC y coordinador de la Maestría en Administración de Servicios y Sistemas de Salud de la Universidad de Buenos Aires. Doctor en Ciencia Política (USAL). Master en Administración Pública (Fundação Getúlio Vargas). Especializado en economía de la salud acreditado en el Health Economy Exchange Directory 2000 (London School of Hygiene &Tropical Medicine). Licenciado en Sociología (UBA). Profesor de Sociología (UBA). Es autor de más de ochenta artículos científicos en libros y revistas especializadas, además de dieciocho libros.

-Artículo publicado en la edición número 21 de la Revista CISALUD, publicación especializada en Ciencia y Gestión de la Salud. www.cisalud.com.ar

-La publicación fue distinguida en diciembre de 2015 con el Premio Mario Bonino.

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